Инотропные средства негликозидной природы

22.Средства лечения недостаточности кровообращения. Фармакологическая характеристика (механизмы, эффекты, показания и противопоказания к применению) инотропных стимуляторов негликозидной природы.

При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность. В связи с этим в настоящее время группа кардиотонических средств негликозидной структуры применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при острой (декомпенсированной) сердечной недостаточности.

1. Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2+:

А.Средства, стимулирующие β 1-адренорецепторы: Дофамин, Добутамин

Б. Ингибиторы фосфодиэстеразы: Амринон, Милринон

2. Препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция: Левосимендан

1.А. Кардиотоническое действие Дофамина связано со стимуляцией β1-адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что приводит к повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается концентрация ионов кальция. В итоге — возрастает сила сердечных сокращений. Показания к применению: шок различной этиологии; острая сердечная и сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», связанные с хирургическим вмешательством, особенно с кардиохирургическими операциями. Противопоказания к применению: феохромоцитома, при аритмии в сочетании с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы), с Циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза.

1.Б. Амринон оказывает положительное инотропное, а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Показания к применению: для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Побочные действия: гипотензия, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмии, нарушения функции почек, тромбоцитопения, а также головная боль, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры тела. Противопоказания: при обструктивной миопатии, поражении клапанов сердца, а также при гиповолемии, суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, острой недостаточности почек, тромбоцитопении.

2. Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Повышает силу сердечных сокращений, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии и вены. Левосимендан является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III in vitro. Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку.

Показания: краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН.

Побочное действие: значительное снижение артериального давления, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, ишемия миокарда, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гемоглобина, гематокрита. Противопоказания: гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, тяжелая почечная, печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт» в анамнезе, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия, период лактации, возраст до 18 лет.

23.СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (МЕХАНИЗМЫ, ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ) СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

К средствам, подавляющим нарушения нейрогуморальной регуляции можно отнести бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к блокаде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента — Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.

Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферическое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к снижению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Увеличение содержания в тканях, в частности в почках, сосудорасширяющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению избыточного количества натрия и воды, снижению объема циркули­рующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение содержания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды. Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недостаточностью снижается давление в венах, нравом предсердии и легочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы — улучшается функция почек и увеличивается диурез.

ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами:

— они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы.

— НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким, кардио- и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

— НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частично обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдален­ную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, бере­менность и лактация.

Бета-адреноблокаторы

1. Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол.

2. Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол.

3. Неселективиые с вазодилатирующими свойствами — Картеолол, Карведилол.

4. Кардиоселективные без собственной симпатомиметической ак­тивности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

5. Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью — Ацебутолол.

6. Кардиоселективные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол.

7. Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,.

8. Альфа-бета-адреноблокаторы — Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.

Повышение активности ангиотензина II через стимуляцию ATI рецепторов синапсов приводит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптических окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейрогуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы.

Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активно­сти симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Наилучшим способом достижения «миокардиальной» разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ.

Абсолютными противопоказаниями к применению бета-адреноблокаторов являются: бронхиальная астма, брадикардия, артериальная гипотензия, тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность.

24. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ПО ВОГЕН-ВИЛЬЯМСУ. МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ГРУПП И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРЕПАРАТЫ ТЕРАПИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ БЛОКАД.

Классификация антиаритмических препаратов Воген-Вильямса:

1-й класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты)

А – препараты, которые вызывают умеренное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации. В – препараты, которые способствуют незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорение реполяризации. С – препараты, которые вызывают выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию. 2-й класс – блокаторы b-адренорецепторов. 3–й класс — препараты, которые увеличивают длительность ПД И тем самым замедляют реполяризацию. 4-й класс – блокаторы кальциевых каналов.

Источник

Негликозидные инотропные средства

Стимулирующим влиянием на сердце обладают: адреномиметики, дофан, метилксантины, глюкагон. Однако они вызывают многие нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмии и т. д.), которые ограничивают их применение в качестве кардиотонических средств. Из указанных групп веществ наибольший интерес для стимуляции сердечной деятельности представляют дофамин, и его производное добутамин.

Дофамин действует на специальные дофаминовые рецепторы, а также являясь предшественником норадреналина, опосредованно стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы. В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции бета-I-рецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Доффамин может вызывать тахикардию, аритмии, значительное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует добутамин, являющийся бета-I-адреномиметиком. Он характеризуется более выраженной кардиотонической активностью. Применяется добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при декомпенсации его деятельности.

Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии. Последние годы ведутся исследования, направленные на создание кардиотоничнеских средств, не вызывающих тахикардии, аритмии и изменений артериального давления. Желательно также, чтобы их положительное инотропное действие сочеталось с улучшением коронарного кровообращения и не повышало потребление сердцем кислорода.

Одним их негликозинных кардиотонических средств является амринон (производное биспиперидина). Он повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилятацию. Потребность сердца в кислороде он не увеличивает: на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет. Механизм действия амриона связан с повышением содержания свободных ионов кальция и ц-АМФ в клетках миокарда.

Применят амрион при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. Вводят его внутривенно и внутрь. При энтеральном введении действует 4-7 часов Однако амрион довольно часто вызывает побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.), что ограничивает возможности его применения.

Аналогичным по структуре и действию является препарат мильриненон. Он активнее амриона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению. Однако для окончательных суждений необходим большой опыт применения этих препаратов.

Источник

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Дофаминергические – Допамин ФД: 1. Стимуляция β 1 -АР – положительный инотропный эффект, увеличение ЧСС. 2. Низкие дозы – стимуляция ДР (DA 1 >DA 2 ) – дилатация почечных и мезентериальных сосудов. 3. Высокие дозы: 1. Стимуляция α-АР – вазоконстрикция, в т.ч. периферических и почечных сосудов. 2. Стимуляция высвобождения НА. ФК: Метаболизируется в течение минут. Показания: СН, гипотония, кардиогенный шок, септический шок, ОПН.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Ингибиторы ФДЭ – Милринон, Амринон, Эноксимон ФД: Ингибированиея ФДЭ кардиомиоцитов → накопление цАМФ → выход Са 2+ из СПР (сердце) → инотропные эффекты, торможение входа Са 2+ (ГМКС) → вазодилатация. Кратковременное назначение: 1. Повышение сократимости миокарда.. 2. Вазодилатация. 3. Улучшение гемодинамики, снижение давления наполнения ЛЖ. Длительное назначение – возможно аритмогенное действие, прогрессирование СН, усугубление ишемии миокарда. Предполагаемая причина – избыток цАМФ в кардиомиоцитах. Показания: обострения СН, терминальная СН, подготовка к трансплантации сердца.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ СН

1. Блокада гибели кардиомиоцитов Фармакотерапия (иАПФ+БАБ) Генная терапия (эксперимент) Хирургия (коронарная реваскуляризация) 2. Улучшение насосной функции сердца Фармакотерапия – инотропы – вспомогательное значение Трансплантация (критическая ХСН) Искуственный ЛЖ (критическая ХСН) Ресинхронизация работы сердца (РРС) (электрофизиология)

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ СН

3. Замедление ремоделирования сердца Фармакотерапия (иАПФ+БАБ+антагонисты альдостерона) Хирургия (пластика АВ-клапанов) 4. Увеличение объема жизнеспособного миокарда: Активация гибернирующих («спящих») кардиомиоцитов: а) фармакотерапия (иАПФ, БАБ, цитопротекторы) б) реваскуляризация миокарда Создание новых кардиомиоцитов (трансплантация): а) клеток скелетных мышц б) стромальных (стволовых) клеток в) кардиомиоцитов

Источник