22.Средства лечения недостаточности кровообращения. Фармакологическая характеристика (механизмы, эффекты, показания и противопоказания к применению) инотропных стимуляторов негликозидной природы.
При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность. В связи с этим в настоящее время группа кардиотонических средств негликозидной структуры применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при острой (декомпенсированной) сердечной недостаточности.
1. Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2+:
А.Средства, стимулирующие β 1-адренорецепторы: Дофамин, Добутамин
Б. Ингибиторы фосфодиэстеразы: Амринон, Милринон
2. Препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция: Левосимендан
1.А. Кардиотоническое действие Дофамина связано со стимуляцией β1-адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что приводит к повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается концентрация ионов кальция. В итоге — возрастает сила сердечных сокращений. Показания к применению: шок различной этиологии; острая сердечная и сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», связанные с хирургическим вмешательством, особенно с кардиохирургическими операциями. Противопоказания к применению: феохромоцитома, при аритмии в сочетании с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы), с Циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза.
1.Б. Амринон оказывает положительное инотропное, а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Показания к применению: для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Побочные действия: гипотензия, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмии, нарушения функции почек, тромбоцитопения, а также головная боль, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры тела. Противопоказания: при обструктивной миопатии, поражении клапанов сердца, а также при гиповолемии, суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, острой недостаточности почек, тромбоцитопении.
2. Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Повышает силу сердечных сокращений, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии и вены. Левосимендан является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III in vitro. Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку.
Показания: краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН.
Побочное действие: значительное снижение артериального давления, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, ишемия миокарда, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гемоглобина, гематокрита. Противопоказания: гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, тяжелая почечная, печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт» в анамнезе, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия, период лактации, возраст до 18 лет.
23.СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (МЕХАНИЗМЫ, ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ) СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
К средствам, подавляющим нарушения нейрогуморальной регуляции можно отнести бета-адреноблокаторы, в том числе с одновременной способностью к блокаде альфа-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
Ингибиторы ангиотеизин-превращающего фермента — Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Лизиноприл, Kвинaприл.
Механизм действия НАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и снижением инактивации брадикинина, в результате чего расширяются артериолы, снижается общее периферическое сопротивление и постнагрузка. Расширение вен приводит к снижению преднагрузки, венозного возврата и объема желудочков. Увеличение содержания в тканях, в частности в почках, сосудорасширяющих кининов приводит к увеличению фильтрации, выведению избыточного количества натрия и воды, снижению объема циркулирующей крови и венозного возврата крови к сердцу. Снижение содержания альдостерона также приводит к увеличению выведения натрия и воды. Таким образом, при лечении НАПФ у больных с сердечной недостаточностью снижается давление в венах, нравом предсердии и легочной артерии, а также общее периферическое сопротивление. Вторично возрастает фракция выброса, ударный и минутный обьемы — улучшается функция почек и увеличивается диурез.
ИАПФ являются мощными нейрогуморальными модуляторами:
— они тормозят вредную для больных СН активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом по механизму обратной связи происходит торможение симпатоадреналовой системы.
— НАПФ стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом стимулируется поступление в кровь простагландинов 1-2 и Н-2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретичес-ким, кардио- и цитопротекторным свойствами, а также выход эндотелиального расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.
— НАПФ оказывают кардиопротективное действие, частично обусловленное наличием в их молекуле сульфгидрильной группы, они способны уменьшать объем левого желудочка и улучшать отдаленную выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
Противопоказания: ангионевротические отеки в анамнезе, беременность и лактация.
Бета-адреноблокаторы
1. Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол.
2. Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол.
3. Неселективиые с вазодилатирующими свойствами — Картеолол, Карведилол.
4. Кардиоселективные без собственной симпатомиметической активности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.
5. Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью — Ацебутолол.
6. Кардиоселективные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол.
7. Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,.
8. Альфа-бета-адреноблокаторы — Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.
Повышение активности ангиотензина II через стимуляцию ATI рецепторов синапсов приводит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптических окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейрогуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы.
Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активности симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Наилучшим способом достижения «миокардиальной» разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ.
Абсолютными противопоказаниями к применению бета-адреноблокаторов являются: бронхиальная астма, брадикардия, артериальная гипотензия, тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность.
24. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ПО ВОГЕН-ВИЛЬЯМСУ. МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗНЫХ ГРУПП И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРЕПАРАТЫ ТЕРАПИИ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ БЛОКАД.
Классификация антиаритмических препаратов Воген-Вильямса:
1-й класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты)
А – препараты, которые вызывают умеренное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации. В – препараты, которые способствуют незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорение реполяризации. С – препараты, которые вызывают выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию. 2-й класс – блокаторы b-адренорецепторов. 3–й класс — препараты, которые увеличивают длительность ПД И тем самым замедляют реполяризацию. 4-й класс – блокаторы кальциевых каналов.
Источник
34. Кардиотонические средства негликозидной структуры: основные представители, механизмы кардиотонического действия, показания к применению, побочные эффекты.
Милринон (Milrinone )— ингибитор фосфодиэстеразы III. При ингибировании фосфодиэстеразы III (основной тип фосфодиэстеразы в сердце) замедляется инактивация цАМФ и увеличивается его стимулирующее влияние на протеинкиназу А с последующим кардиотоническим эффектом. Однако в связи с аритмогенным действием милринон в настоящее время практически не используют.
35. Принципы лекарственной терапии хронической сердечной недостаточности. Лекарственные средства, уменьшающие нагрузку на миокард: основные группы и их представители, механизмы действия, побочные эффекты.
При длительном применении игибиторов АПФ –ускользание альдостерона – активируются другие пути его образования (требуется комбинация с другими группами лекарственных средств). Ингибиторы АПФ повышают уровень брадикинина, в связи с чем могут вызывать сухой кашель, крапивницу, ангионевротический шок.
Недостаток диуретиков –активация системы ренин-ангиотензин, изменения электролитного баланса.
Побочные эффекты бисопролола: Со стороны нервной системыОсобенно в начале курса лечения могут временно появиться расстройства центральной нервной системы, например, усталость, головокружение, головная боль, нарушения сна, а также психические расстройства (депрессия, редко — галлюцинации). Обычно эти явления носят легкий характер и исчезают, как правило, в течение 1 −2 недель после начала лечения.Со стороны органов зрения Редко: нарушение зрения, уменьшение слезотечения (следует учитывать при ношении контактных линз), конъюнктивит.Со стороны сердечно-сосудистой системыВ отдельных случаях отмечается снижение артериального давления при переходе из положения лежа в положение стоя (ортостатическая гипотензия), снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия), нарушение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам (нарушение атриовентрикулярной проводимости), декомпенсация сердечной недостаточности с развитием периферических отёков. Иногда могут наблюдаться мурашки и ощущение холода в конечностях (парестезии). В начале лечения наблюдалось усиление симптомов у больных с перемежающейся хромотой или со спазмами сосудов в области пальцев рук и ног (синдром Рейно).Со стороны дыхательной системыРедко наблюдается одышка у больных со склонностью к бронхоспазмам, например, при астматическом бронхите.Со стороны желудочно-кишечного трактаВ отдельных случаях отмечается понос (диарея), запоры, тошнота, боли в животе, гепатит.Со стороны опорно-двигательного аппаратаВ отдельных случаях отмечается мышечная слабость, судороги, заболевания суставов (артропатия) с поражением одного или нескольких суставов (моно- или полиартрит).Дерматологические реакцииИногда: зуд; редко: покраснение кожи, потливость, сыпь.Со стороны мочеполовых органовКрайне редко — нарушение потенции.Лабораторные показателиПовышение уровня ферментов печени в крови (ACT, АЛТ). При сопутствующем (латентном) сахарном диабете может снизиться толерантность к глюкозе, могут быть замаскированы признаки гипогликемии (например, учащенный пульс). В отдельных случаях наблюдалось повышение уровня триглицеридов в крови.
Побочные эффекты кавердилола: Со стороны нервной системы:Головная боль, головокружение, потеря сознания, миастения (чаще в начале лечения), нарушения сна, депрессия, парестезии.Со стороны сердечно-сосудистой системы:Брадикардия, ортостатическая гипотензия, стенокардия, AV блокада, редко — «перемежающаяся» хромота, окклюзионные нарушения периферического кровообращения, прогрессирование СН.Со стороны пищеварительной системы: Сухость во рту, тошнота, боль в животе, диарея или запоры, рвота, повышение активности «печеночных» трансаминаз.Со стороны органов кроветворения:Тромбоцитопения, лейкопения.Со стороны мочевыделительной системы:Тяжелые нарушения функции почек, отеки.Аллергические реакции:Кожные аллергические реакции (экзантема, крапивница, зуд, высыпания), обострение псориатических высыпаний, чиханье, заложенность носа, бронхоспазм, одышка (у предрасположенных пациентов),Прочие:Гриппоподобный синдром, боли в конечностях, уменьшение слезоотделения, увеличение массы тела.
Источник