Психогенные двигательные расстройства
На неврологическом приеме истерические или психогенные неврологические расстройства (ПНР) занимают 6-ое место среди 20 наиболее частых диагнозов (7). В неврологических клиниках частота ПНР колеблется от 3% до 9%. (5,6).
Среди разнообразных неврологических проявлений истерии (двигательных, вегетативных, сенсорных, эмоциональных) именно двигательные нарушения позволяют чаще всего и в наибольшей степени дифференцировать истерические и близкие по своей феноменологии органические неврологические синдромы.
В рамках психогенных двигательных расстройств (ПДР) рассматривают, прежде всего, параличи и парезы, нарушения походки или дизбазии и психогенные дискинезии (8).
Психогенные парезы и параличи — наиболее частые истерические неврологические феномены, в которых речь скорее идет о «локальном акинезе», «параличе» движения, а не мышцы.
Исходя из клинической практики, можно выделить 5 форм психогенных парезов и параличей:
1. Стабильный и грубый моторный дефект, деформирующий моторный облик (поведение) больного.
2. Негрубые парезы, в рамках полисиндромной истерии, предъявляемые в жалобах больных и выявляемые при осмотре.
3. Преходящие псевдопарезы, возникающие, как правило, после психогенных припадков («Паралич Тодда»).
4. Кратковременные псевдопарезы (слабость и онемение), возникающие обычно в руке в ответ на стрессогенную (эмоциогенную) ситуацию и обозначаемые как стигмы.
5. Парезы, не звучащие в жалобах и не предъявляемые больным активно, но возникающие во время осмотра врача и связанные с его косвенным внушением.
Касаясь клинических особенностей психогенных парезов в сравнении с органическими, можно отметить следующее: психогенные больные чаще активно жалуются на слабость (62% vs 18%) (9); при объективном исследовании слабость в конечностях значительно более выражена и шире по локализации; при тестировании выявляется феномен «ступенчатой слабости»; часто псевдопарезы развиваются на фоне диффузной мышечной гипотонии и симметричная гиперрефлексия, возможны патологические позы и контрактуры; часто сочетания с другими психогенными симптомами на этой же стороне: болевыми, чувствительными, двигательными (тремор, псевдогемиспазм и пр.)
Определенную помощь в позитивной диагностике психогенных парезов оказывают клинические пробы и диагностические тесты. Принципиальной их основой является невозможность больного истерией воспроизвести те неврологические паттерны, которые характерны для органических больных. В частности, больной с психогенными расстройствами не может воспроизвести парез отдельных групп мышц, не развиваются локальные атрофии, отсутствуют патологические синкинезии, при этом сохраняются автоматизированные движения, что проявляется в характерных диссоциациях между «невозможностью» выполнения произвольных движений и сохранностью непроизвольных (опорных, экспрессивных, оборонительных) движений в этих же конечностях. Поскольку больной не знаком с законами топической неврологии, то предъявляет симптомы, необъяснимые с позиции законов неврологической топической диагностики, и не наблюдающиеся у органических больных, например, симптом Бабинского, вызываемый с уровня грудной клетки, отсутствие вибрационной чувствительности на половине черепа, и т.д.
Одним из наиболее известных и применяемых тестов, направленных на выявление парезов в ногах, является тест Хувера, (Hoover CF.1908). Тест основан на феномене физиологических синкинезий, то есть непроизвольно возникающих содружественных движений в одной конечности, сопровождающих выполнение активных движений в другой. Его модификация, позволяющая количественно оценить показатели в псевдопаретичной и интактной ногах с помощью бытовых весов, позволяет использовать тест в рутинной неврологической практике (10,2).
Для выявления психогенных парезов в руке используют тест контралатеральной кивательной (sternocleidomastoideus) мышцы (SKM-тест) (4). Тест основан на известном факте, что повороты головы в стороны осуществляются преимущественно, с помощью кивательных мышц, каждая из которых получает центральную иннервацию из обоих полушарий мозга. В связи с этим латерализованные церебральные поражения (инсульты, опухоли, очаги демиелинизации и пр.) не приводят к слабости этой мышцы и, соответственно, несмотря на грубый односторонний органический дефицит, движения головы в стороны практически не нарушаются. В противоположность этому больные истерией с латерализованными псевдопарезами предъявляют слабость мышц, поворачивающих голову в сторону, противоположную псевдопарезу .
Таким образом, принимая во внимание клинические особенности и применяя соответствующие пробы и тесты, невролог достаточно надежно может поставить позитивный диагноз истерического паралича.
Психогенная дизбазия
Традиционно в этих случаях применяется термин астазия-абазия (невозможность стоять и ходить при отсутствии парезов и координаторных расстройств), однако на практике истинная астазия-абазия встречается редко, чаще речь идет о дибазии т.е. различных вариантах нарушения ходьбы.
На основании данных литературы и собственных исследований были выделены наиболее специфичные варианты психогенной дизбазии, которые представлены ниже:
Псевдоатаксия ( психогенная атаксия) (рис №1)
- с перекрещиванием ног
- с внезапными шагами в стороны
- с выраженной туловищной атаксией
Источник
Нарушение двигательное
Двигательные нарушения возникают при центральном и периферическом повреждении нервной системы. Проявляются ограничением объема и силы движений (параличи), нарушениями их темпа, характера и координации (атаксия), а также наличием нероизвольственных насильственных движений (гиперкинез). Двигательный расстройства специалисты разделяют на акинетико-ригидные формы и гиперкинетические формы. При первых у больных наблюдается скованность мышц и заторможенность движений, а при гиперкинетических формах наблюдаются бессознательные движения. Но в обоих случаях сила мышц сохраняется.
Как правило, двигательные нарушения развиваются вследствие нарушения работы нейромедиаторов в базальных ядрах. Патогенез может быть различным. Факторами развития являются врожденные и приобретенные дегенеративные патологии (разваваются при употреблении медикаментов). Вместе с тем влиять на развитие заболевания может инфекция ЦНС или ишемия базальных ядер.
Причины двигательных нарушений
- Ригидность. Свидетельствует о нарушении функции экстрапирамидной системы и обусловлена повреждением базальных ядер (болезнь Паркинсона).
- Гипотония. Возникает при первично-мышечных заболеваниях и поражениях мозжечка (болезнь Хантингтона).
- Спастичность. Поражение ЦНС (инсульт).
- Паратония. Характерна для поражений лобной доли.
Двигательные нарушения
- Паралич. Нарушение двигательной функции, которое возникает из-за паталогии иннервации соответствующих мышц и характеризируется отсутствием произвольных движений.
- Парез. Нарушение движений, которое обусловлено патологией иннервации соответствующих мышц и характеризируется уменьшением силы и амплитуды произвольных движений.
- Парапарез. Паралич обеих конечностей.
- Моноплегия и монопарез. Паралич мышц одной конечности.
- Гемиплегия. Паралич и парез обоих конечностей, иногда лица.
- Тетрапарез. Паралич всех конечностей тела.
Одной из самых распостраненных форм двигательных нарушений являются паралич и парез (потеря движений вследствии нарушения двигательной функции нервной системы). Врачи различают параличи:
- Вялые (утрачен тонус пораженных мышц);
- спастические (тонус мышц повышен);
- переферический;
- центральный.
Классический пирамидный паралич характеризуется повышением тонуса мышц и неравномерность и сопротивления в различные фазы пассивного движения. Нарушения работы мышц тела:
- Экстрапирамидная ригидность. Равномерное диффузное повышение тонуса мышц, выраженное во всех фазах активных и пассивных движений, вызвано поражением экстрапирамидной системы.
- Гипотония. Снижение тонуса мышц; связано с поражением периферического двигательного нейрона.
- Паратония. Невозможно полностью расслабить мышцы. В лёгких случаях наблюдают ригидность при быстром пассивном движении конечности и нормальный тонус при медленном движении.
- Арефлексия. Отсутствие одного или нескольких рефлексов, вызванное нарушением целостности рефлекторной дуги.
- Гиперрефлексия. Повышение сегментарных рефлексов; возникает при поражении пирамидных путей.
- Патологические рефлексы. Общее название рефлексов, обнаруживаемых у взрослого человека при поражении пирамидальных путей.
- Клонус. Повышение сухожильных рефлексов, проявляется сериями быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц.
Диагностика двигательных нарушений
Исследование электровозбудимости мышц необходимо для лечения некоторых видов параличей. В мышце возникают биотоки, оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата производится также с помощью электромиографии, метода графической регистрации колебаний биоэлектрической активности мышц. Электромиография помогает определить характер и место поражения мышцы, а также служит методом контроля за процессом восстановления нарушенных двигательных функций.
При экстрапирамидных поражениях мышечная ригидность, гиподинамия и непроизвольные движения встречаются с неодинаковой частотой и в разных соотношениях комбинируются друг с другом. Выделяют следующие формы заболевания:
Также могут быть смешанные формы проявления заболевания.
Важно знать, что изменение тонуса мышц при болезни подкорковых двигательных центров отличается от изменений при центральных пирамидных параличах. Наблюдается и выраженная общая гиподинамия: больные малоподвижны, склонны к длительному сохранению принятой ранее позы, «застыванию в ней. Лицо малоподвижно, мимика отсутствует. Нарушена также способность сохранять одно положение. Также стоит знать о других категориях нарушений:
- Брадикинезия. Невозможность осуществлять привычные движения, снижение числа автоматически совершаемых движений (моргание, покачивание руками при ходьбе). В большинстве случаев является симптомом при болезни Паркинсона.
- Тремор. Ритмичные колебания конечности или туловища относительно определенно точки. Отмечают тремор кистей, стоп, головы, нижней челюсти.
- Миоклонус. Аритмичные мускульные напряжения и подергивания. Проявляется после остановки сеодца, является симптомом лекарственной энцефалопатии.
- Листания. Непроизвольная продолжительная поза или статичные патологические позы с насильным сгибанием или разгибанием в определенных суставах.
- Хореоатетоз. Совместно протекающая хорея (беспорядочные, отрывистые движения) и атетоз (медленные, непроизвольные судорожные движения). Расстройства сопутствуют друг другу, хотя один из симптомов может быть более выраженным. Хорея доминирует при болезни Сиденхема и болезни Хантингтона. Атетоз выражен при церебральном параличе.
- Тики. Непроизвольные движения (моргание, чихание или кашель), являются симптомом болезни Туретта.
При обнаружении вышеописанных двигательных расстройств обратитесь к врачу за консультацией.
Лечение двигательных нарушений
В результате неврологических патологий центральной и переферийной нервной системы, двигательные расстройства требуют коплексного подхода к лечению.Поражение нервной системы вызывают нарушения в работе головного мозга, вследствие нарушения передачи импульса от пирамидных клеток коры головного мозга через спинной мозг к мышцам, происходит полный или частичный паралич. Диагностика причин заболевания поможет устранить симптомы проявления двигательных нарушений.
Комплексное обследование больного позволяет выявить его неврологический статус в отношении двигательных расстройств. Клиническая диагностика базируется на системном неврологическом тестировани пациента и на оценке двигательных функций по тонусу и силе мышц. Проверяются кожные, сухожительные и сгибательные рефлексы. Дополнительно проводится томография головного мозга и позвоночника. В результате выявленных обследовний проводится комплексное лечение заболевания, назначается соответствующее медикаментозное лечение.
Источник