Регистрация больного животного пример

2. Написание истории болезни

История болезни является основным первичным клиническим документом, который составляется на каждое больное животное, находящееся на стационарном лечении. Она также ведется при продолжительном лечении племенного животного непосредственно в хозяйстве или на амбулаторном приеме.

В истории болезни должны последовательно и четко записываться все клинические наблюдения, исследования и методы лечения от начала заболевания или поступления животного до исхода болезни. Поскольку история болезни отражает весь ход болезненного процесса и является официальным документом ветеринарных лечебных учреждений, то студент-куратор или лечащий ветеринарный врач обязаны составлять ее с учетом ответственности за правильность, обоснованность и беспристрастие всего излагаемого.

Систематические пунктуальные и правильные записи в истории болезни позволяют ветврачу или куратору контролировать свои действия, эффективность лечения, приучают к систематическому самостоятельному наблюдению за больным животным, развивают клиническое мышление и укрепляют чувство ответственности.

В отдельных случаях история болезни может служить материалом для судебно-ветеринарного расследования. В этой связи она должна составляться настолько полно, чтобы на основании ее данных можно было судить о качестве проведенных клинических и лабораторных исследованиях, объеме лечебных мероприятий, обоснованности диагноза и т.п. Наконец, хорошая история болезни может служить ценным материалом для статистических и научных разработок. Вот почему правильному оформлению истории болезни придается большое значение в клинической практике.

История болезни оформляется на стандартных бланках, которые отпечатаны типографским способом. Первая и вторая части включают подробные предварительные сведения о больном животном (регистрация, анамнез). На этой же странице указаны наименование клиники, номер истории болезни по журналу регистрации больных животных, диагноз первоначальный и диагноз при последующем наблюдении, осложнения, исход болезни, куратор, руководитель курации.

Третья часть истории болезни состоит из данных объективного исследования в момент поступления животного в лечебное учреждение. Это так называемый Status praesens universalis. Заполняется этот раздел в соответствии с планом клинического исследования больного животного (см. раздел 1).

Все симптомы заболевания, выявленные в процессе клинического исследования, обобщаются в разделе 4 — Status localis. В разделах 5 и 6 приводятся, соответственно, диагностически значимые результаты, полученные при лабораторных и специальных исследованиях.

Седьмая часть истории болезни называется дневником. В этом разделе отмечаются течение болезни, лечение, режим кормления, ухода и содержания. Латинское название этой части – Decursus morbi et therapia. В дневнике ежедневно утром и вечером записывают данные температуры тела, пульса, дыхания, движения рубца, симптомы болезни, применяемое лечение, диета и другие процедуры. Здесь с исчерпывающей полнотой записывают все изменения, которые произошли за сутки в клиническом статусе больного. В графе «Режим содержания, диета и лечение» подробно отмечают все применяемые способы лечения, диету, режим содержания. Все записи дневника должны последовательно по дням болезни объективно отображать весь ход болезненного процесса, применяемые лабораторные и инструментальные исследования, лечение и т.п. Лекарственные средства выписываются в виде рецептов.

Результаты проводимых в процессе курации анализов крови, мочи, кала, желудочного содержимого, пунктатов и других исследований записываются в соответствующие графы бланка истории болезни в хронологическом порядке.

Непременным правилом заполнения всех граф является полнота записей в истории болезни. Записи должны быть исчерпывающими, четкими, ясными, написаны протокольным стилем. Их делают только чернилами, разборчиво. Не разрешается в истории болезни делать никаких помарок, зачеркиваний и исправлений.

Восьмая (заключительная) часть истории болезни называется эпикризом. Эпикриз (Epicrisis) (от греческого epi – на, после, crisis – решение, суждение) – сжатое врачебное заключение о существе заболевания по окончании его. Наряду с заключительным эпикризом в истории болезни могут писаться этапные эпикризы, где излагаются суждения врача за определенный период, особенно в связи со значительным изменением течения болезни, переменой диагноза или лечения и т.д. Написание эпикриза является существенной и ответственной частью истории болезни, в которой студент-куратор должен показать свои знания и умение врачебно мыслить.

Эпикриз пишется в сжато резюмирующей форме по определенной схеме, в которой должны найти отражение следующие вопросы: краткие сведения о больном животном и времени его поступления на лечение; диагноз больного, его обоснование и дифференциация от сходных заболеваний; этиология и патогенез болезни у данного животного; эффективность проведенного лечения; прогноз болезни и рекомендации о режиме кормления и содержания животного.

Примерное написание эпикриза приведено в истории болезни (см. приложение). Эпикриз не должен составляться в форме краткого изложения истории болезни, или в виде ее реферата. Он пишется каждым куратором строго индивидуально, творчески, по указанной схеме.

История болезни подписывается куратором, заверяется печатью районной ветеринарной станции, участковой ветлечебницы или ветслужбы хозяйства и подписью врача, руководившего курацией. Не заверенные истории болезни не принимаются к защите.

Наряду с перечисленными выше анализами к истории болезни прилагают конверт, в который вкладывают окрашенные мазки крови, изготовленные до и после лечения.

Приведенная в настоящих методических указаниях история болезни не может служить в качестве курсовой работы. Она приведена для примера и образца заполнения граф истории болезни и написания эпикриза.

Источник

Регистрация животного

Порядковый номер (по журналу для регистрации больных животных). Затем индивидуальные особенности животного.

Вид животного (крупный или мелкий рогатый скот, лошадь, свинья, собака).

Пол (корова, бык, вол, жеребец, конь, кобыла, овца, баран, валух, свинья, хряк, коза, козел, боров, самец, самка).

Владелец животного (фамилия, имя, отчество, хозяйство, учрежде­ние).

Подробный адрес владельца и № телефона.

Даты: поступления животного в клинику, выбытия из клиники.

Исход заболевания. В этом разделе также имеется диагноз первона­чальный и окончательный при последующем наблюдении.

Анамнез

Анамнез жизни. Эта часть анамнеза характеризует животного до момента заболевания.

1. Откуда и когда поступило в хозяйство данное животное или оно доморощенное.
2. Содержание в помещении (деревянное или каменное, железобе­тонное; сухое или сырое, светлое или темное; подстилка, вентиляция достаточная или недостаточная, наличие сквозняков, уборка навоза -регулярная или нерегулярная, механизированная или вручную), под навесом, под открытым небом. Содержание привязное или беспривяз­ное (боксовое). Уход обезличен или нет. Моцион (активный, пассив­ный или отсутствует).
3. Кормление — количественный и качественный состав кормового рациона, доброкачественность кормов, наличие минеральной и вита­минной подкормки, режим кормления. Тип кормления (общий, груп­повой или индивидуальный).

1. Назначение животного в хозяйстве. Характер и продолжитель­ность выполняемой работы, нагрузка, продуктивность (суточный и годовой удой).
2. Использование для воспроизводства. Беременность и роды (ко­личество отелов, дата последнего отела и последнего плодотворного осеменения, продолжительность запуска и сухостойного периода, те­чение родов (благополучные или неблагополучные) и послеродовой период.
3. Эпизоотическое состояние хозяйства (благополучно или небла­гополучно по инфекционным заболеваниям и каким). Проведенные ветобработки и диагностические исследования (на сап, туберкулез, бруцеллез и лейкоз).

1. Когда и при каких обстоятельствах заболевало животное (после кормления, во время работы и т. д.).
2. Какие признаки заболевания отмечались в начале болезни и в по­ следующем.
3. Болело ли животное раньше (когда, признаки, диагноз).
4. Наличие в хозяйстве больных животных с подобными или дру­гими признаками. Были ли раньше такого рода заболевания (когда и как длительно).
5. Лечилось ли животное (когда, кем и чем). Результат этого лече­ния.
6. Каким диагностическим исследованиям и профилактическим об­работкам подвергалось животное в последнее время и их результаты.

Общее исследование

1. Габитус:

а) Положение тела животного — добровольное, естественное стоячее или лежачее, неестественные позы (запрокидывание назад головы, поза сидячей собаки, наблюдателя и т. д.), вынужденные движения (не­удержимое движение вперед, назад, по кругу, по часовой стрелке и т.д.). б) Телосложение — правильное (сильное, хорошее), неправильное (слабое, плохое). Указывают дефекты. в) Упитанность — хорошая, удовлетворительная, неудовлетворитель­ная, истощение, ожирение, г) Конституция — грубая, нежная, плотная (сухая), рыхлая (сырая). Тип конституции (у лошадей) — астенический, мускулярный, пикнический. д) Темперамент — живой, флегматичный (инертный). е) Нрав — добрый, злой (агрессивный).

Источник

2. Заполнение журнала для регистрации больных животных

Журналы регистрации больных животных и книги ветеринар­ного учета являются основными документами, на основании которых составляют соответствующие отчеты. Они должны быть прошнурованы, пронумерованы, подписаны руководителем уч­реждения и скреплены печатью. Первичную регистрацию ведет непосредственный исполнитель — ветеринарный врач или вет­фельдшер, после выполненной работы.

В гр. 1 ставят порядковый номер только первично принятого животного. При повторном посещении (с этой же болезнью) за­писывают в гр. 2 тот же номер первичной записи.

В гр. 4 указывают название хозяйства (фамилию, имя, отчес­тво) владельца животного, его адрес.

В гр. 7 — 8 пишут первоначальный и окончательный диагноз.

В гр. 9 указывают Т. П. Д. и лечебные меры.

В гр. 10 исход болезни (выздоровление, вынужденный убой, падеж и т. д.).

Литература: Ветеринарное законодательство. М. 1972, т. 2, стр. 631.

для регистрации больных животных_____________________

ветеринарной лечебницы (станции) _________________________________________

Начат_______________19……..г. Окончен______________ 19……г.

Вид, пол, возраст, кличка и № животного

Дополнительные исследования, клинические признаки, лечебная помощь, рекомендации

Особые отметки, фамилия специалиста, проводившего лечение

Задание по заполнению журнала регистрации больных животных.

а) В совхозе «А» 3 января 19…..г. заболела корова палевой масти, в возрасте 8 лет, инв. № 27376 под кличкой «Зорька» с признаками атонии рубца; температура 37,5°. В тот же день ей была оказана лечебная помощь, улучшено кормление и содержание. Прогноз осторожный.

б) 4 января 19……г. у рабочей лошади вороной масти, в возрас­те 7 лет, под кличкой «Воронко» обнаружено истечение из носо­вых полостей серозно-гнойного экссудата. Т — 37,0° С. Подчелюст­ные лимфатические узлы несколько увеличены, отмечается ка­шель, угнетенное состояние. Прогноз благоприятный.

в) У теленка черно-пестрой масти, инвентарный № 12634 в воз­расте двух месяцев, хорошей упитанности, в области лба, вокруг глаз, на шее и задних ногах 5 января 19……. г. обнаружены очаги облысения округлой формы величиной 2 — 3 копеечные мо­неты. Прогноз благоприятный.

г) 7 января 19……. г. вторично заболела корова палевой масти, инв. № 27376, под кличкой «Зорька» с признаками угнетения, от­каза от корма. Локтевые суставы расставлены в сторону, дыха­ние учащенное. При надавливании на холку отмечается болез­ненное приседание, Т — 39,8°. Прогноз неблагоприятный. И т. д.

Источник